宫颈癌的相关文献（宫颈癌的相关知识）
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宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。原位癌的高发年龄为30~35岁，浸润癌的高发年龄为50~55岁。近40年来，由于宫颈细胞学筛查的普遍应用，宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌的发病率和死亡率明显下降。
1.病因和发病机制
因为不完全了解，可能与以下因素有关：
性行为和分娩次数：性活动、16岁第一次性生活、早产、多产等。都与宫颈癌的发生密切相关。青春期颈部发育不成熟，对致癌物敏感。分娩次数增加，宫颈外伤增加，分娩和妊娠过程中内分泌和营养发生变化，宫颈癌风险增加。孕妇免疫力低，hpv-dna检出率很高。与患阴茎癌、前列腺癌的高危男性或其患过宫颈癌的性伴侣有性接触的女性，也容易患宫颈癌。
病毒感染：高危人乳头瘤病毒感染是宫颈癌的主要危险因素。90%以上的宫颈癌伴有高危人乳头瘤病毒感染。目前人乳头瘤病毒有120多种亚型，其中亚型6、11、42、43、44为低危型，一般不会诱发癌症。亚型6、18、31、33、35、39、45、51、52、56或58为高危型。高危人乳头瘤病毒亚型产生E6、E7癌蛋白，在宿主细胞中与肿瘤抑制基因P53、Rb结合，导致细胞周期控制异常，发生癌变。
此外，单纯疱疹病毒型和人巨细胞病毒也可能与宫颈癌有关。其他：使用屏障避孕者有一定的保护作用。吸烟会增加人乳头瘤病毒感染的影响。
2.分类
采用国际妇产科联盟(FIGO)的临床分期标准。临床分期在治疗前进行，治疗后不会改变。
宫颈癌的FIGO临床分期
o期原位癌(浸润前癌)I期宫颈癌局限于子宫(如果扩展到器官会被忽略)I期显微镜下的浸润性癌。所有肉眼病变，包括浅表浸润，均为BA1间质浸润深度3mm，水平扩散 7mm IA2间质浸润深度3 ~ 5mm，水平扩散 7mm。I B期肉眼可见的癌症局限于子宫颈。或者，显微镜下病灶IA2 B1最大直径 4cm B2，病灶最大直径4cm。第二阶段肿瘤超出子宫，但不到达骨盆壁或阴道下三分之一。无椎旁侵犯 b，三期肿瘤延伸至盆壁和/或累及阴道下三分之一，和/或引起肾积水或肾功能不全 a肿瘤累及阴道下三分之一。
未延伸至盆壁的 b肿瘤延伸至盆壁和(或)引起肾积水或肾功能不全。 a期肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和(或)远处转移超过 b期真盆腔。病理性鳞状细胞浸润癌占宫颈癌的80% ~ 85%。
3.宏观检查
显微镜下浸润癌肉眼未见明显异常，或类似宫颈柱状上皮异位。随着病变的发展，可形成四种类型。外感型：最常见的一种，癌灶向外生长呈乳头状或菜状，组织较脆，触及易出血。通常涉及阴道。内源性型：癌灶浸润宫颈深层组织，颈部表面光滑或仅有柱状上皮异位，宫颈增大变硬，呈桶状。通常涉及子宫旁组织。
4.临床表现
早期宫颈癌常无明显症状和体征，宫颈可光滑或与宫颈柱状上皮异位难以区分。宫颈管型患者由于宫颈外观正常，容易漏诊或误诊。随着病变的发展，可出现以下表现：
阴道出血的症状：早期接触性出血；用于晚期不规则阴道出血。出血量根据病变的大小和间质血管的侵犯而变化。如果侵犯了大血管，就会造成大出血。年轻患者还可表现为月经期延长、月经量增多；老年病人经常遭受饥饿
如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等。当癌压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾积水和尿毒症；晚期可出现贫血、恶病质等全身衰竭症状。原位癌和微创癌的征象可无明显病变，宫颈光滑或仅有柱状上皮异位。随着疾病的发展，可能会出现不同的症状。外源性宫颈可见息肉样、菜花样赘生物，常伴有感染，质脆易出血；内源性型表现为宫颈肥大、变硬、宫颈管扩大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空腔，有恶臭。累及阴道壁时，可见赘生物生长或阴道壁变硬；当累及子宫旁组织时，双河针和三联诊断可显示宫颈旁组织增厚、结节、变硬或形成冷冻盆腔。
5.支票
巴氏涂片细胞学：是宫颈癌筛查的主要方法，应取自宫颈转化区。宫颈碘试验：宫颈及阴道正常鳞状上皮富含糖原，碘溶液染色后呈褐色或深褐色。未染色的区域表明该上皮缺乏糖原，可能有病变。在未染碘地区活检可提高诊断率。
阴道镜检查：巴氏涂片细胞学检查显示巴氏级及以上，TBS列为鳞状上皮内瘤变，应在阴道镜观察下的疑似癌区进行宫颈活检。和宫颈管活检：宫颈癌及宫颈癌前病变诊断的可靠依据。提取的组织应该包括基质和邻近的正常组织。如果宫颈涂片阳性，但宫颈光滑或宫颈活检阴性，用小刮匙刮宫颈管，将刮匙送病理检查。宫颈锥切术：适用于宫颈涂片多次阳性，宫颈活检阴性者；或者宫颈活检宫颈上皮内瘤变需要排除浸润性癌。可采用冷刀切除、环形电刀切除或冷凝电刀切除。
6.诊断
根据病史、症状、检查和宫颈活检，可作出诊断。确诊后，胸片、静脉肾盂造影、膀胱镜、直肠镜、b超和c。
宫颈刮片细胞学检查是宫颈癌筛查的主要方法，应在宫颈转化区取材(见第一节)。宫颈碘试验正常宫颈阴道部鳞状上皮含丰富糖原，碘溶液涂染后呈棕色或深褐色，不染色区说明该处上皮缺乏糖原。可能有病变。在碘不染色区取材活检可提高诊断率。阴道镜检查宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅲ级及Ⅲ级以上、TBS分类为鳞状上皮内瘤变，均应存阴道镜观察下选择可疑癌变区行宫颈活组织检查。
宫颈和宫颈管活组织检查为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的最可靠依据。宫颈有明显病灶，可商接在癌灶取材。官颈无明显癌变可疑区时，可在转化区3、6、9、12点4处取材或在碘试验、阴道镜下取材做病理检查。所取组织应包括间质及邻近正常组织。
寓颈刮片阳件，但官颈光滑或宫颈活检阴性，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。宫颈锥切术适用于宫颈刮片检查多次阳性而宫颈活检阴性者;或宫颈活检为原位癌需确诊者。可采用冷刀切除、环形电切除(LEEP)或冷凝电刀切除，切除组织应作连续病理切片(24~36张)检查。
7、鉴别诊断
主要依据宫颈活组织病理检查，与有临床类似症状或体征的各种宫颈病变鉴别。包括：
宫颈良性病变：官颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈子宫内膜异位症和宫颈结核性溃疡等;宫颈良性肿瘤：官颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤等;宫颈恶性肿瘤：原发性恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移性癌等。
8、治疗
根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况，医疗技术水平及设备条件等综合考虑制定适当的个体化治疗方案。采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。
手术治疗 手术优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能。主要用于早期官颈癌(IA~ⅡA期)患者ⅠA1期：选用全子宫切除术;ⅠA2期：选用改良根治性子官切除术及盆腔淋巴结切除术;ⅠB~ⅠA期：选用根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术，髂总淋巴结有癌转移者，作腹主动脉旁淋巴切除或取样。年轻患者卵巢正常可保留。对要求保留生育功能的年轻患者。ⅠA1期可行官颈锥形切除术;ⅠA2~ⅠB1期、肿瘤直径<2cm者可行根治性官颈切除术及盆腔淋巴切除术。
放射治疗 适用于：ⅡB~Ⅳ期患者;全身情况不适宜手术的早期患者;官颈大块病灶的术前放疗;手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。放射治疗包括腔内照射及体外照射。腔内照射采用后装治疗机，放射源为137铯(Cs)，192铱(Ir)等。用以控制局部原发病灶。体外照射多用直线加速器、60钴(Co)等，治疗宫颈旁及盆腔淋巴结转移灶。一早期病例以局部腔内照射为主。体外照射为辅;晚期以体外照射为主，腔内照射为辅。化疗 主要用于晚期或复发转移的患者，近年也用于术前静脉或动脉灌注化疗，以缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移，也用于放疗增敏。
常用抗癌药物有顺铂、卡铂、博来霉素、丝裂霉素、异环磷酰胺、氟尿嘧啶等。常采用以铂类为基础的联合化疗方案。如BVP(博来霉素、长春新碱与顺铂)、BP(博来霉素与顺铂)、FP(氟尿嘧啶与顺铂)、TP(紫杉醇与顺铂)等。可采用静脉或动脉灌注化疗。
9、预后
与临床期别、病理类型等密切相关。有淋巴结转移者预后差。官颈腺癌早期易有淋巴转移，预后差。
宫颈癌治疗后复发50％存1年内;75％~80％在2年内。治疗后2年内应每3个月复查1次;3~5年内每6个月复查1次;第6年开始每年复查1次。随访内容包括盆腔检查、阴道刮片细胞学检查、胸部X线摄片及血常规等。
10、预防
普及防癌知识，开展性卫生教育，提倡晚婚少育。重视高危因素及高危人群，有异常症状者及时就医。积极治疗性传播疾病，早期发现及诊治CIN，阻断宫颈浸润癌发生。健全及发挥妇女防癌保健网的作用，开展宫颈癌筛查，作到早发现、早诊断、早治疗。经卫生部妇幼保健与社区卫生司批准、为期10年(2007~2016)的中国宫颈癌防治工程，已于2007年7月正式启动。目标有三，在10年内使所覆盖的人群对宫颈癌防治知晓率达到90％以上;宫颈癌发病率降低50％;宫颈癌死亡率降低50％。推荐最佳筛查方案和一般筛查方案。高危型HPV-DNA检测可与细胞学方法联合应用。高危型HPV-DNA阳性、细胞学阳性，或仅细胞学阳性，均应行阴道镜检查及宫颈多点活组织检查;细胞学阴性、高危型HPV-DNA阳性，应每年至少随访一次。
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